申请单位为该信息系统的使用部门，网络信息中心负责提供安全的网络环境

信息系统名称

管 理 员

联系电话

手机号码

E-Mail

办理日期

申请使用期限

主要用途

系统异常联系手机号

（须保持24小时畅通）

URL/网址

WEB服务器

£IIS  £Apache  £Tomcat  £Nginx  £Weblogic  £Lighttpd   £其他         

数据库

£SQL Server  £Access  £Mysql  £Postgres  £Oracle  £DB2  £其他           

开发语言

£PHP   £ASP   £.Net   £Java   £Python   £Perl   £其他           

信息业务

□     申请/删除虚拟机服务器     

用途      ：_________________          操作系统    ：_________________  

部署环境  ：_________________          CPU         ：_________________  

内存      ：_________________          存储空间大小：_________________

□     申请/取消服务器或存储托管 

服务器类型：__________ 型号：__________________

       托管位置  ：___________（网络信息中心填）设备存放地址：______________

   （必须粘贴标签：系统名称、管理员、联系电话）

                                     （信息系统管理员签字）

网络业务

□     申请/取消固定IP地址  IP：________________  （信息与网络中心填）  

用途：________________

□    申请开通/取消校外访问    访问地址：_______________（信息与网络中心填）

□    使用端口及用途：________________

□     申请/变更/取消域名     域名：___________________

网络运行科意见：                                  （签字）

备注

信息系统使用与运维承诺

一、信息系统符合《中华人民共和国网络安全法》与网络安全等级保护制度的系统定级、测评和备案的要求；

二、不利用网络进行法律法规所禁止的言论和内容，不利用网络从事违法犯罪活动；

三、有内部安全管理制度和操作规程，责任到人；重要数据有备份和加密，并留存相关的网络日志不少于六个月；如果遇到突发事件，一定在15分钟内参与处理；

四、如果出现人员或其他变更，重新办理登记。

 系统管理员（签字）：            部门负责人（签字）：                 年   月   日

网络信息中心意见

                                                （签章）：             年     月   日